Kriva epidemije COVID-19 ima relativno predvidiv tok i kada se dostigne vrhunac, može se predvidjeti i nishodni tok. Imamo vrlo značajne podatke o epidemijama u Kini i Italiji, koji pokazuju da nishodni dio mortalitetne krivulje opada sporo, a smrtni slučajevi se dešavaju još mjesecima. Ovo se događa tokom trajanja izolacije. Kako se države ponovo otvaraju, moguć je ponovan porast broja slučajeva. Zbog toga je bitno da prepoznajemo situacije visokog rizika, kako bismo ih mogli izbjeći.
Gdje se ljudi zaražavaju?
Znamo da se većina ljudi zarazi u vlastitom domu. Član domaćinstva se zarazi u zajednici, potom virus donese kući i onda stalni kontakt među članovima domaćinstva dovede do infekcije.
Ali gdje se ljudi u zajednici zaraze? Ljudi su često zabrinuti zbog odlacka u prodavnice, na vožnjy bicikla, žale se na nepažnjy trkača koji ne nose maske … jesu li baš to mjesta visokog rizika za dobijanje COVID-19? Pa ne baš.
Da biste se zarazili, morate biti izloženi infektivnoj dozi virusa. Na osnovu studija o infektivnoj dozi sa drugim koronavirusima, izgleda da je dovoljna vrlo mala doza virusa da bi došlo do infekcije. Neki eksperti procjenjuju da
je potrebno samo 1000 virusnih čestica SARS-CoV-2 da bi se infekcija zadržala. Ovo mora biti eksperimentalno utvrđeno, ali možemo da koristimo taj broj da pokažemo kako može doći do infekcije. Do infekcije može doći kada udahnemo 1000 virusnih čestica u jednom dahu ili ih unesemo preko sluznike oka jednim trljanjem oka, a takođe i udisanjem po 100 virusnih čestica tokom 10 udisaja, ili udisanjem 10 virusnih čestica tokom 100 udisaja. Svaka od ovih situacija može dovesti do infekcije.
Koliko virusa se oslobađa u okruženje?
Toalet: U toaletima se nalazi mnogo površina koje se dodiruju rukama: kvaka na vratima, slavina, stolarija… Zato rizik od transmisije virusa u ovom okruženju može biti visok. Još ne znamo zasigurno da li osoba zaražena virusom SARS-CoV-2 izlučuje u fecec infektivni materijal ili samo fragmentirani virus koji nije infektivan, ali znamo da puštanje vode u toaletu aerosolizuje mnoge kapljice. Javne toalete treba smatrati mjestima visokog rizika, uključujući i površine i vazduh u njima, dok ne saznamo više o riziku.
Kašalj: Jednim kašljanjem se u vanjsku sredinu izbacuje oko 3.000 kapljica koje putuju brzinom od 80 km/h. Većina kapljica je velika i usljed gravitacije brzo padaju, ali mnoge ostaju u vazduhu i mogu preći prostoriju za nekoliko sekundi.
Kihanje: Jednim kihanjem izbacuje se oko 30.000 kapljica koje putuju brzinom većom od 300 km/h. Većina ovih kapljica je mala i prelazi velike udaljenosti (vrlo lako prelaze na drugi kraj prostorije).
Ako je osoba zaražena, kapljice nastale u jednom njenom kašljanju ili kihanju mogu imati čak 200.000.000 (dvjesto miliona) čestica virusa koje se mogu raspršiti u njenu okolinu.
Dah: Jednim dahom izbacuje se 50 – 5.000 kapljica. Većina ovih kapljica su male brzine i brzo padaju na zemlju. Još je manje kapljica koje se oslobađaju disanjem kroz nos. Takođe, što je vrlo značajno, usljed nedostatka sile izdisaja pri disanju, virusne čestice iz donjeg respiratornog trakta se ne izbacuju u vanjsku okolinu.
Za razliku od kihanja i kašlja koji izbacujy ogromne količine virusnog materijala, respiratorne kapljice oslobođene disanjem sadrže samo nizak nivo virusa. Još nemamo tačan broj čestica za SARS-CoV-2, ali kao vodič možemo koristiti virus gripe. Znamo da osoba zaražena gripom izbacuje 33 infektivne virusne partikule u minuti. Radi lakšeg računanja, koristićemo vrijednost od 20 virusnih partikula.
Zapamtite formulu: uspješna infekcija = izloženost virusu x vrijeme
Ako zaražena osoba kašlje ili kihne, 200.000.000 virusnih čestica idu na sve strane. Neki virusi ostaju u vazduhu, neki padaju na površine, većina pada na zemlju. Dakle, ako ste razgovarali sa osobom licem u lice i ta osoba kihne ili iskašlje se direktno na vas, prilično lako možete udahnuti 1.000 virusnih čestica i zaraziti se.
Čak i ako taj kašalj ili kihanje nisu bili usmjereni na vas, neke zaražene kapljice – čak i najmanje – mogu se zadržati u vazduhu nekoliko minuta i ispuniti svaki ugao prostorije manje veličine zaraznim virusnim česticama. Sve što treba da učinite jecte da uđete u tu prostoriju u roku od nekoliko minuta od kašljanja/kihanja i nekoliko puta udahnete i time ste potencijalno primili dovoljno virusa da ce zarazite.
Samo disanjem, kojim se izbacuje 20-ak čestica virusa u minuti u okruženje, čak i ako bi vam svaki virus završio u plućima, trebaće vam oko 1000 kopija podijeljeno sa 20 kopija u minuti = 50 minuta da se zarazite.
Govorom se povećava izbacivanje respiratornih kapljica oko 10 puta; to je oko 200 kopija virusa u minuti. Opet, pod pretpostavkom da se svaki virus udiše, trebalo bi vam barem 5 minuta razgovora licem u lice da se dobije doza potrebna za zaražavanje.
Formula za izloženost „količina virusa puta vrijeme“ je osnova praćenja kontakata. Ko god provede duže od 10 do 15 minuta u situaciji licem u lice sa zaraženom osobom, potencijalno je zaražen. Ko god dijeli prostor (recimo u kancelariji) duže vremena potencijalno je zaražen. Ovo je takođe razlog zašto je važno da osobe koje imaju simptome ostanu kod kuće. Vaše kihanje i kašalj izbacuje toliko virusa da možete zaraziti sve osobe u prostoriji u kojoj se nađete.
Koja je uloga asimptomatskih osoba u širenju virusa?
Osobe koje imaju simptome nisu jedine koje šire virus. Znamo da se najmanje 44% svih infekcija – i većina transmisija u zajednici – odvija kod ljudi bez ikakvih simptoma (asimptomatske ili pre-simptomatske osobe). Možete biti zarazni za okolinu do pet dana prije pojave simptoma.
Osobe koje su zaražene pripadaju svim starosnim grupama, i svi izbacujy različite količine virusa u svoju okolinu. Bez obzira na vašu starosnu grupu, možete imati malo ili puno virusa.
Količina virusa zaražene osobe mijenja se tokom infekcije i takođe se razlikuje od osobe do osobe. Virusno opterećenje se uglavnom razvija do trenutka kada osoba dobije simptome. Dakle, zaražena osoba oslobađa u svoje okruženje najviše virusa neposredno prije nego što se nje pojave simptomi. Podaci pokazuju da je samo 20% zaraženih ljudi odgovorno za 99% virusnog opterećenja koje bi ce potencijalno moglo naći u okruženjy.
Gdje su lične opasnosti u periodu ponovnog otvaranja?
Kada razmišljate o klasterima epidemije, koji su veliki klasteri koji vam padaju na pamet? Većina ljudi bi rekla krstarenje brodovima. Ali nisu u pravu. Epidemije na kruzerima, iako zvuče zabrinjavajuće, ne spadaju u prvix 50 najvećih epidemija. Ako zanemarimo zastrašujuće epidemije u staračkim domovima, otkrivamo da su se najveće epidemije COVID-19 desile u zatvorima, raznim ceremonijama i na radnim mjestima, kao što su objekti za pakovanje mesa i pozivni centri. Svako zatvoreno okruženje sa lošom cirkulacijom vazduha i velikom gustinom ljudi predstavlja rizičnu sredinu za širenje virusa.
Neka od mjesta sa najvećim širenjem virusa su:
- Pogoni za pakovanje mesa: u pogonima za preradu i pakovanje mesa radnici moraju međusobno komunicirati nadjačavajući zaglušujući zvuk industrijskih mašina u hladnom okruženju koje pogoduje preživljavanju virusa. Zabilježene su epidemije u 115 ustanova u 23 države, sa više od 5000 zaraženih radnika i 20 umrlih.
- Vjenčanja, sahrane, rođendani: 10% od događaja na kojima se virus širio u početnim fazama epidemije
- Poslovno umrežavanje: poslovni događaji licem u lice (npr. konferencije).
Kako se vraćamo na posao ili odlazimo u restoran, pogledajmo šta se može dogoditi u tim okruženjima.
Pestorani: Epidemiološka istraživanja su jasno pokazala kakav može biti efekat samo jednog asimptomatskog nosioca virusa SARRS-CoV-2 u restorany. Zaražena osoba (A1) sjedila je za stolom i večerala sa 9 prijatelja. Večera je trajala oko sat ili sat ipo vremena. Tokom ovog vremena, asimptomatski nosilac je disanjem izbacio niske nivoe virusa u vazduh. Protok vazduha (iz klimatskih uređaja u restoranu) je bio sa desna na lijevo. Otprilike 50% ljudi za stolom zaražene osobe razboljelo se u narednih sedam dana. Zarazilo se 75% ljudi koji se nalaze za susjednim stolom, u smjeru kretanja vazduha. Čak je zaraženo i dvoje od sedam ljudi koji su se nalazili za stolom u smjeru suprotnom od smjera duvanja klimatskih uređaja (zbog turbulentnog protoka vazduha). Niko se za stolovima E ili F nije zarazio, bili su izvan dometa glavnog protoka vazduha iz klima uređaja sa desne strane prema izduvnom ventilatoru sa lijeve strane prostorije.
Radno mjesto: Sljedeći poznat primjer epidemije je izbijanje epidemije u pozivnom centru. Jedan zaraženi radnik došao je na posao na 11. spratu zgrade, na kojem u jednom prostoru radi 216 zaposlenih. Tokom jedne sedmice, od 216 zaposlenih, njih 94 (43,5%) je zaraženo (na slici označeno plavim stolicama).
Njih 92 od 94 se razboljelo (samo dvoje nije imalo simptome). Najveći broj zaraženih je bio među onima koji sjede na jednoj strani kancelarije, dok je samo mali broj zaraženih na drugoj strani. Nepoznato je koji broj ljudi je zaražen putem respiratornih kapljica/respiratorne izloženosti u odnosu na broj zaraženih putem kontakta (preko kvaka, aparata za vodu, dugmadi na liftovima…). Treba naglasiti da se povećava mogućnost izlaganja i zaražavanja prilikom boravaka u zatvorenom prostoru i prilikom udisanja istog vazduha duži vremenski period. Još troje ljudi zaraženo je na ostalim spratovima zgrade, ali nije bilo moguće sa sigurnošću povezati te infekcije sa zaraženim osobama na 11. spratu. Zanimljiva činjenica je da: iako je došlo do značajnog kontakta između radnika na različitim spratovima zgrade u liftovima i predvorjima, izbijanje epidemije je uglavnom bilo ograničeno na jedan sprat. Ovim se naglašava da značajnu ulogu u širenju virusa SARS-CoV-2 ima vrijeme izloženosti.
Hor: Na probi hora u državi Vašington, čiji je jedan član bio zaražen virusom SARS-CoV-2, ali u fazi kada još nije imao simptome, došlo je do zaražavanja velikog broja ljudi. Članovi hora su odlučili da i dalje drže probe tokom epidemije, ali uz poštovanje mjera za smanjenje rizika od širenja virusa. Npr. izbjegavali su uobičajeno rukovanje i grljenje, svako je donio svoje note da ne bi bili u kontaktu, poštovali su fizičku distancu za vrijeme probe, čak je članovima savjetovano da na probu ne dolaze ako imaju bilo kakve simptome zarazne bolesti. Hor je te večeri pjevao dva i po sata u sali veličine odbojkaškog terena.
Pjevanje, mnogo više nego razgovor, vrlo dobro aerosolizuje respiratorne kapljice. Duboko udisanje prilikom pjevanja omogućava respiratornim česticama da dospiju duboko u pluća. Dva i po sata pjevanja omogućilo je da ljudi u horu budu izloženi dovoljnoj količini virusa u dovoljno dugom periodu da dođe do infekcije kod tri četvrtine članova hora. Četiri sedmice nakon ovog nastupa, 45 od 60 članova hora je imalo simptome COVID-19. Najmlađi zaraženi imao je 31 godinu, dok je prosjek starosti oboljelih bio 67 godina. Od posljedica bolesti umrla su dva člana hora.
Sportovi u zatvorenom prostoru: Masovno širenje virusa desilo se u Kanadi prilikom turnira u karlingu. Sportski događaj kojem su prisustvovala 72 učesnika postao je još jedno žarište transmisije virusa. Ovaj događaj doveo je takmičare i druge članove timova u blizak kontakt, u zatvorenom hladnom prostoru, pri čemu su duboko disali duži vremenski period. Na ovom turniru zarazile su se 24 od 72 osobe.
Rođendanske zabave / sahrane: Značaj ovakvih okupaljanja u prenosu virusa možemo vidjeti na primjeru jednog lanca infekcije u Čikagu. Čovjek po imenu Bob je bio zaražen virusom SARS-CoCV-2, a da to nije znao. Večerao je sa dva člana porodice, obrok naručen u restoranu, koristili su uobičajen pribor. Večera je trajala 3 sata. Sljedećeg dana Bob je prisustvovao sahrani, grlio je članove porodice i ostale prisutne da bi im izjavio saučešće. U roku od četiri dana, razboljela su se oba člana porodice koja su večerala s njim. Razbolio se takođe i treći član porodice koji je zagrlio Boba na sahrani. Bob je u međuvremenu bio i na rođendanskoj zabavi sa još devet ljudi, koja je trajala 3 sata, gdje se zarazilo sedam prisutnih osoba. U nekoliko sljedećih dana Bob se razbolio, hospitalizovan je, priključen na respirator i umro je. Ali, sa njegovom smrću nije zaustavljen lanac prenosa virusa. Troje ljudi koje je Bob zarazio na rođendanskoj zabavi je otišlo u crkvu, gdje su pjevali, dodavali jedno drugom posudu za priloge itd. Članovi te crkve su se razboljeli. Zapravo, Bob je zarazio 16 ljudi između 5 i 86 godina starosti, od kojih je troje umrlo.
Smatra se da su okupljanja prilikom sahrana, rođendana i sličnih, doprinijela opsežnijem širenju virusa COVID-19, ne samo u domaćinstvima, već i u zajednicama.
Zajedničke karakteristike situacija koje pogoduju širenju virusa
Razlog razmatranja ovih pojedinačnih epidemija je da se uoče zajedničke karakteristike situacija koje u najvećoj mjeri pogoduju širenju virusa. Sve navedene epidemije su se desile u zatvorenim prostorima, u situaciji kada su ljudi bili blizu jedni drugih, bilo da su razgovarali, pjevali ili glasno govorili.
Glavni izvori zaraze su kuće, radna mjesta, javni prevoz, društvena okupljanja i restorani. Ovo predstavlja 90% svih mjesta na kojima je dolazilo do širenja virusa. Sa druge strane, mnogo je rjeđe masovnije širenje virusa u vanjskom okruženju i samo manji postotak od svih infekcija je nastao u prodavnicama.
Zatvoreni prostori, koji imaju ograničen protok vazduha ili reciklirani vazduh i u kojima se nalazi dosta ljudi, razlog su za brigu kada je u pitanju širenje virusa. Znamo da je došlo do masovnog prenošenja virusa kad je u prostoriji veličine odbojkaškog terena bilo 60 ljudi (hor). Ista situacija je i u restoranu ili u pozivnom centru. Smjernice za socijalnu distancu ne vrijede u zatvorenim prostorijama gdje se provodi dosta vremena, jer se u takvoj situaciji mogu zaraziti i ljudi na suprotnoj strani prostorije.
Osnovni princip prilikom širenja virusa je izloženost virusu tokom dužeg vremenskog perioda. U svim navedenim slučajevima, ljudi su bili izloženi virusu duži vremenski period (satima). Čak i kad su bili udaljeni 15m, što je slučaj sa horom ili pozivnim centrom, čak kad su i male doze virusa dopirale do ljudi ako je to bilo tokom dužeg vremenskog perioda, bilo je dovoljno da dođe do infekcije i u nekim slučajevima čak i do smrti.
Pravila fizičke distance zaista vas štite prilikom kraćeg izlaganja ili u vanjskom prostoru. U tim situacijama, nema dovoljno vremena da se postigne opterećenje virusom potrebno za infekkciju, ako stojite na rastojanju od 2m ili ako vjetar i neograničen vanjski prostor razrijede virus i na taj način smanje opterećenje. Na preživljavanje virusa utiču faktori kao što su sunčeva svjetlosta, vrućina i vlaga, i to tako da smanjuju rizik za sve koji borave vani.
Kada procjenjujete rizik od infekcije (prilikom udisanja) u prodavnici ili tržnom centru, morate uzeti u obzir zapreminu vazdušnog prostora (vrlo velik), broj ljudi (ograničen), koliko dugo ljudi provode u prodavnici (radnici – cijeli dan; kupci – sat vremena). Kad se sve uzme u obzir, mala je mogućnost udisanja infektivne doze za kupca. Ali za radnika, koji u tom prostoru provodi cijelo radno vrijeme, rizik je veći.
Pošto dolazi do popuštanja mjera i počinjemo se više izlagati, nastavljamo sa radom u kancelarijama i drugim zatvorenim prostorima, moramo obratiti pažnju na svoje okruženje i donositi odluke. Koliko je ljudi prisutno, kakvo je strujanje vazduha oko mene, koliko dugo ću biti u ovom okruženju. Ako je vaša kancelarija otvorenog tipa, zaista morate kritički procijeniti rizik (zapremina, ljudi i protok vazduha). Ako obavljate posao koji zahtijeva razgovore licem u lice ili čak glasan govor, morate procijeniti rizik. Ako sjedite sa malim brojem ljudi u prostoriji koja ima dobru prirodnu ventilaciju, rizik nije visok.
Ako ste napolju i prolazite pored nekoga ko je zaražen, s obzirom da su za infekciju potrebni „doza i vrijeme“, morali biste provesti u blizini te osobe više od pet minuta da biste mogli biti zaraženi. Iako trkači mogu da ispuštaju više virusa zbog dubokog disanja, značajno je da je to vrijeme izloženosti manje zbog njihovog brzog kretanja.
Pored respiratorne izloženosti, ne smije se zaboraviti na prenos virusa preko površina odnosno rukama. Te zaražene respiratorne kapljice negdje slete. Moramo često prati ruke i prestati da diramo lice!
Kako sada možemo da se krećemo slobodnije i budemo u kontaktu sa više ljudi na više mjesta, rizici za nas i našu porodicu postaju značajniji. Čak i ako žudimo za ponovnim otvaranjem i nastavljanjem uobičajenog načina života i poslovanja, treba da uradimo svoj dio posla i nosimo masku kako bismo smanjili izbacivanje virusa u naše okruženje. To će pomoći svima, pa i našem poslovanju.
Izvor: https://www.erinbromage.com/post/the-risks-know-them-avoid-them
Prilagodila: mr sc. dr Jela Aćimović, specijalsita epidemiologije u IJZ RS
Više informacija o korona virusu i preporukama možete da pronađete na sajtu JZU Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske https://www.phi.rs.ba/